La Pampa: la Justicia ordenó al SEMPRE a entregar una droga muy costosa

El juez civil de primera instancia, Pedro Campos, ordenó a la obra social provincial Sempre la entrega de una medicación muy costosa a una afiliada que padece una enfermedad degenerativa; aunque previamente exigió que su médico tratante presente un informe sobre su estado de salud actual, para que la parte demandada puede realizar un seguimiento acerca de la mejoría o estabilización a partir del uso de la droga. La resolución de Campos solo tiene un antecedente en el país referido a la utilización del mismo medicamento. La Cámara Contencioso Administrativa de tercera nominación de la ciudad de Córdoba, en noviembre del año pasado, hizo lugar a una acción de amparo interpuesta por un afiliado de la Administración Provincial del Seguro de Salud que padece la misma atrofia muscular espinal que la paciente pampeana. Ese Tribunal remarcó en el fallo de que el fármaco Risdiplam, marca Evrysdi, es una de las drogas más caras del mundo. Sigue en ver más...

El juez santarroseño hizo lugar en forma parcial al amparo ya que, por otra parte, rechazó el pedido al Sempre de una cobertura integral de 12 horas de asistencia domiciliaria por entender que la obra social está brindado esa cobertura, de acuerdo a la normativa vigente, y que la demandante solo se limitó a cuestionar el monto que recibe mensualmente por esa prestación.



Demanda

La afiliada, a través de los abogados particulares José Mario Aguerrido y Santiago Costabel, pidió que el Sempre le suministre tres frascos mensuales del medicamento Evrysdi. Judicializó el planteo porque la obra social le negó ese requerimiento por la vía administrativa.

¿Cuáles fueron sus fundamentos? Que esa droga le fue recetada por su médico personal, que salió hace un año al mercado y que está aprobada por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (Anmat). Y agregó que el cuerpo médico forense de Santa Fe dijo, en otra causa judicial, que los pacientes pueden tener una mejoría modesta que supondría la adquisición de funciones intermedias relevantes.

El Sempre, a través de su asesor legal, Pablo Luis Girard, sostuvo que existe “escasa evidencia científica” acerca de las mejoras que eventualmente puede brindar el fármaco, que los estudios existentes sobre su utilización refieren a personas que no corresponden a la franja etárea de la afiliada y que la Dirección de Medicamentos Especializados y Alto Precio –a cargo del Programa Nacional de Enfermedades Poco Frecuentes– “informó que aún no definió los criterios de indicación y respuesta al Risdiplam/Evrysdl”.

Además resaltó que por tratarse de “un medicamento de alto costo (igual o superior al 40 por ciento de los ingresos del hogar donde hay un paciente que necesite tomarlo)”, su suministro sin suficiente base científica “puede hacer peligrar el sistema de salud, ya que los recursos con que cuenta el Sempre son finitos” y “desfinanciar la obra social pondría en peligro las prestaciones de salud del universo de afiliados”. Incluso dio el ejemplo de que afrontar su costo mensual equivaldría al aporte de 705 afiliados.  



Fundamentos

Campos, al argumentar el fallo, afirmó que La Pampa adhirió a la ley nacional 26689 de Cuidado integral de la salud de las personas con enfermedades poco frecuentes y, por consiguiente, está “obligada a adecuar su menú prestacional”.

Añadió que si bien es cierto que el médico que atiende a la demandante “reconoció que los resultados” de un estudio sobre los beneficios de  Evrysdl “recién estarán en diciembre de 2024”; en la causa no está discutido que la droga fue aprobada por la Anmat y que la mujer “resultaría encuadrable para su tratamiento” por las características propias de su atrofia.

“La cuestión gira en torno a si la suministración del medicamento es experimental o no (…) Existiendo nuevas tecnologías en grado de avance, tratándose de un medicamento aprobado por la Anmat y visto que la patología que padece la actora de no ser tratada con el medicamento derivaría hacia su muerte (…), es que el fármaco luce como una oportunidad científica razonable de al menos mantener la función respiratoria”, expresó el magistrado.

Más adelante, indicó que “comparto el criterio jurisprudencial que dice que cuando lo indicado por el médico tratante colisiona con la opinión de otros profesionales pertenecientes a la obra social,  debe atenderse –como regla– a lo prescripto por el primero, ya que puede presumirse que posee un conocimiento más acabado del caso concreto y de lo que resulta más apropiado para el paciente”.



Costos

Campos, en otra parte de la sentencia, dijo que “no desconozco el alto costo de la medicación, pero dicha situación no puede condicionar la tutela del derecho a la salud de la amparista, que incluye la posibilidad de probar, en su propio organismo, los efectos positivos que surgen de los estudios científicos referenciados”.

“Por otra parte –acotó–, el Sempre pudo citar a la Provincia de La Pampa (garante del derecho a la salud de sus habitantes) al proceso para que participe también en el costo del medicamento (como se ha hecho en otros fallos a nivel nacional) y no lo hizo”.

“La demandada –dijo el juez– es una obra social estatal, cuyo equilibrio financiero debe garantizarse, tornándose necesario extremar el control de los resultados que arroje el tratamiento a corto, mediano y largo plazo de la paciente; a fin de no sujetar a la accionada al financiamiento de una posible terapia inútil en términos de beneficios puntuales”.

“Por ello –concluyó Campos–, en forma previa a la entrega de la droga requerida, el profesional  tratante  deberá presentar un informe relacionado con la situación actual en que se encuentra la paciente, con relación a su función motora medible en alguna de las escalas utilizadas a tal fin (…); como así también un programa de seguimiento trimestral que establezca pautas de respuesta al tratamiento, también medibles, ya sea relacionadas con la mejoría o estabilización de su situación actual; y los criterios generales y particulares de suspensión de la cobertura (…) a los fines de posibilitar, en forma objetiva, el control por parte de la auditoria del Sempre, y ante la producción de algún  evento  (general o particular) que impida seguir proveyendo la medicación, requerir judicialmente la suspensión de la cobertura”.